97-1-10~1/30以問題為導向護理──發燒(雨帆)
一、前言
發燒(fever)是臨床長見的症狀之一，主要由於感染或非感染性因素引起。臨床上有許多疾病是以發燒為首發症狀，甚至也是體內惡性腫瘤的訊號。發燒會給人體帶來不適，引起一定的心理、生理反應，產生一系列護理問題，應採取相應的護理措施以解決，使患者身心感到舒適。
二、基礎知識
定義：
發燒是指人體在致熱源的作用下使體溫調節中樞的調定點上移，而引起的調節性體溫增高。一般而言，當腋溫超過37℃或口溫超過37.5℃，一晝夜體溫波到在1℃以上可稱為發燒。
過熱(hyperthermia)可因人體產熱過多(如甲狀腺功能亢進、癲癇持續狀態)，散熱過少(如先天性汗腺缺乏症、大面積深度燒傷造成之疤痕)，或因體溫調節中樞受損和體溫調節功能障礙(如顱腦損傷、腦溢血)所致。由於體溫升高既無致熱源的作用，也無體溫調定點水平的上移，因而與發燒有所區別。
人體在某些生理條件下，如劇烈運動、妊娠初期、月經前期，體溫也可能升高，此屬生理性體溫升高，故不能稱之為發燒。
病因與致病機轉：
1. 發燒激活物(即外致熱源)：包括細菌、病毒、抗原抗體複合物、類固醇物質等，使身體產生和釋放白血球致熱源。
2. 內生致熱源：是指巨噬細胞、腫瘤細胞、干擾素等被發燒激活物激活後，產生並釋放的致熱物質。
3. 作用部位：下視丘的體溫調節中樞，使體溫調定點上移，而引起發燒。
4. 效應器反應：一是透過交感神經作用，使血管收縮，血流量減少，汗腺分泌功能降低，出汗停止或減少，而引起散熱減少；另一方面透過運動神經作用，引起骨骼肌的緊縮或寒顫，結果造成產熱增加，使體溫調節中樞的調定點上移，而使體溫處於發燒狀態。
對人體的影響：
1. 對三大代謝的影響：
主要使醣、脂肪及蛋白質的分解代謝加強。醣的代謝加快會使血糖升高，進而使進食減少，食慾下降。
而脂肪分解過快多是因醣份攝取不足而造成，易使病患出現酮血症、酮尿，外形會顯得消瘦。
蛋白質在發燒時的代謝速度是平常的3-4倍，若攝取又減少，易引起負氮平衡，使人體抵抗力下降，組織修復能力減弱。
2. 對水、維生素代謝的影響：
在體溫上升期和高熱持續期，患者尿、汗都會減少，水、鈉會滯留在體內，同時也會造成維生素的消耗增加；而退熱期由於皮膚和呼吸道水份蒸發增加和出汗增多，會引起脫水。
3. 對心血管系統的影響：
症狀為心率加快，一般體溫每升高1℃，成人每分鐘心率平均增加10次左右，兒童增加15次。主要是由於發熱時交感神經的興奮增加及體溫升高刺激心臟竇房結所致。
體溫上升期由於血管收縮，外邊阻力增加，血壓會略有升高；而退熱期由於血管擴張和大量出汗，可能引起血壓下降，尤其是體溫驟退者，可能出現虛脫和休克。
發燒可使心輸出量增加和心臟負擔加重，尤其是傳染性質的發熱，細菌和毒素可使心肌受損，收縮力減弱，使原有心臟功能異常者病情加重，甚至誘發心衰竭。
4. 對消化系統的影響：
因交感神經興奮而導致消化液分泌減少，胃腸蠕動減弱，進而出現食慾不振、口乾、消化不良及便秘情形。
5. 對呼吸系統的影響：
發熱時體溫升高及酸性代謝產物堆積刺激呼吸中樞，使其興奮性增高，表現為呼吸加深加快，這種變化有助於散熱，但換氣過度會引起呼吸性鹼中毒，持續高溫大腦皮質和呼吸中樞會被抑制，出現淺慢或不規則呼吸。
6. 對中樞神經系統的影響：
體溫上升期，中樞神經系統興奮性升高，表現為頭痛、頭暈、煩躁不安等；持續高熱，中樞神經系統會由興奮轉為抑制，呈現出來的是：表情淡漠、嗜睡，甚至發生昏迷。
7. 對泌尿系統的影響：
發熱期尿量常減少，尿色變深、尿比重增加，持續高燒者會出現蛋白尿情形；退燒期尿量會增多，尿色變淺、尿比重下降。
8. 對患者心理的影響：
體溫上升期患者對發燒毫無心理準備，突然感到寒冷、發抖、臉色蒼白、體溫上升，高燒持續期會因全身不適、口乾、虛弱無力、頭痛、頭暈等症狀而使之出現恐懼、害怕、不安和焦慮等情緒反應，尤其是持續高燒而原因不明者更為嚴重。
三、臨床範例
患者：陳xx，女性，54歲，已婚，工廠作業員，主訴因畏寒、高熱且無法行走4天，於2008年1月10日入院。
病史：患者已有下背痛情形一年多，曾至醫院就診，發現L5-S1 HIVD，因欲採保守療法，故經醫師建議穿著背架上下班。2007年10月20日在無明顯誘因下出現咽痛、流鼻涕情形，無發熱，去當地醫院就診，檢查發現扁桃腺腫大且有膿性分泌物，給予ucefa 1# q6h治療，病情好轉。2008年1月8日因勞累後受涼，出現畏寒、發燒(38.2℃)，伴頭暈、心悸、全身關節酸痛情形至藥局配感冒藥服用。後於2008年1月10日當天在家中浴室因頭暈不慎跌倒，導致下背酸痛不適，無法下床活動，故由家屬送進急診。
檢查結果WBC為11600/mm3，中性細胞0.77，淋巴細胞0.21，但腰部x光顯示L2 compression Fr.，在急診使用cefamezine 1g q8h及GM 80mg q12h，體溫無下降，隔天更升至39.2℃，伴畏寒，為進一步診治而入院。
心理狀況：發燒以來使用抗生素治療效果不佳，體溫仍有上升趨勢，而寒顫、高燒引起之全身不適使患者虛弱無力，與此同時又不慎跌倒導致L2 compression Fr.，讓病患備感不安及煩躁，影響睡眠，迫切希望症狀緩解，體溫下降，瞭解發燒及下背痛的有關知識，也希望能增進食慾。
身體檢查：BT 39.7℃，HR 120次/min，RR25次/min，BP 90/60mmHg，發育正常，營養良好，應答切題，體檢合作。面色潮紅，無皮下瘀血和瘀斑，未觸及全身表淺淋巴結。黏膜充血，咽紅，兩側扁桃腺一度腫大，表面有膿點。兩肺未聽見乾、濕鑼音。心臟聽診未見病理性雜音。腹軟，肝、脾未觸及，下肢不腫。
實驗室檢查：WBC13700/mm3，中性細胞0.80，淋巴細胞0.20，ESR 17/mmh，GOT/GPT正常及U/A顯示WBC 5-6。
想一想：(需詳述之，並且可補充回答)
2. 於病人入院之初，其客觀資料該如何收集？應包含哪些？
3. 試以PQRST方式來收集病史(請依上面案例依序代入，以可發問
4.若你為病人之主護護士，你會擬定哪些護理目標及護理措施？(需包含導因、鑑定性特徵、護理問題及措施)
離婚證人
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